第12章 The beginning of the story3

入院誓約書


私と、私の家族（保証人）はセントラル豊島病院に入院するにあたり、下記を相違なく履行することを誓約します。

記

１　医師及び看護師の指示に従います。
２　別紙「入院に際しての同意事項」の各項に同意します。
３　その他、病院や病棟規則を遵守します。
４　違反した場合は退院をします。
５　入院費、その他必要経費は所定の期日ごとにお支払します。
６　５を遵守できない場合は保証人がこれを負うものとします。
７　病院内の器物や貸出物を破損した場合は弁償します。

20XX年12月10日

入院者氏名　松本翔子
生年月日20XX年10月22日
住所　第一東京州豊島区目白2-34-XX

保証人氏名　松本潤
生年月日　20XX年8月30日
住所　同上
入院者との続柄　夫